(앞 쪽)

서비스 연계 동의서

청소년

인적사항

이 름

생년월일

주 소

(연락처           )

연계기관

및 요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 Wee센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신건강복지센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	보호관찰소
□	기타( )

□	학교, 교육청(또는 Wee센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신건강복지센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	보호관찰소
□	기타( )

인계자                  (서명)

(소속, 성명)

인수자                     (서명)

(소속, 성명)

요  청

서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담･보호･교육･의료･자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년      월      일

본인(또는 보호자)   :                (서명)

관계(보호자의 경우) :                (서명)