상담신청서

▶ 대상자 인적사항
이름	(남/여)	생년월일
소속/학년		연락처(대상자)
		보호자 연락처
주소
▶ 신청 정보
대상자 위기수준	□ 고 □ 중 □ 일반/잠재	이전 상담 경험	□ 유 □ 무 (기관 : )
주호소문제	□ 정서(불안·우울 등) □ 대인관계 □ 가족 □ 성격 □ 일탈/비행 □ 성 □ 인터넷/스마트폰 □ 학습/진로 □ 기타( )
호소내용 (신청사유 및 필요서비스)
위와 같이 상담을 신청합니다
년 월 일 의뢰인 (서명)

가평군청소년상담복지센터