2022년 가평군청소년상담복지센터 집단상담 및 교육프로그램 신청서

학교명
담당자 (직위)		학교(직통)연락처
		담당자연락처
프로그램명
운영일정		운영장소
운영시간 (교시)		운영회기
대상자 (학년-반)		인원
사용가능 기자재	□ 빔프로젝터 □ 스크린 □ 유선마이크 □ 무선마이크 □ 노트북 □ 음향 □ 포인터 □ 화이트보드 □ 인터넷 □ 기 타
개인정보 ‧ 교육사진 제공 및 활용 동의서	- 공공기관의 개인정보보호법 규정에 의거하여 교육에 참여하는 개인정보를 제공 및 활용하는 것에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 ○ 개인정보 수집목적 : 사업운영관리, 교육관련사업을 위한 목적으로만 이용 ○ 개인정보 수집항목 : 이름, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호 등 ○ 개인정보 보유기간 : 5년 ○ 개인정보 이용방법 : 본 교육에 참여한 정보는 개인상담 및 교육 관리에 해당하는 가평군청소년상담복지센터 업무 처리 시 사용
	- 교육 사진 촬영 및 배포(홍보‧보도자료)에 동의하며 사진과 관련된 저작권은 센터에 귀속함을 동의합니다. □ 예 □ 아니오
문의사항	■ 전화 : 031-582-2000 (본소1번) ■ 메일 : gp1318@gp1318.com ■ 팩스 : 031-582-8835
위와 같이 교육 및 집단상담을 신청합니다. 2022년 월 일 신청기관명 : (인) 가평군청소년상담복지센터장 귀하
* 여러 프로그램을 신청하는 경우, 프로그램별로 각각 작성바랍니다. * 프로그램 일시는 가평군청소년상담복지센터와 각 기관의 사정으로 협의‧조정될 수 있습니다.

가평군청소년상담복지센터