붙임 1		경기도 학교 밖 청소년 교육재난지원금 신청서ㆍ동의서

대상자 (청소년) ①	성명		주민번호		휴대전화
	주소
대상자 (청소년) ②	성명		주민번호		휴대전화
	주소

경기도 학교 밖 청소년 교육재난지원금 동의 여부 확인(√)
□ 동의 □ 부동의 (부동의 시 교육재난지원금 지원이 불가합니다.)
신청인	성명		생년월일		대상자와의 관계
	주소				휴대전화
지급계좌		￭ 금융기관명 : ￭ 계좌번호 : ￭ 예 금 주 : (대상자와의 관계 : )
지원제외대상 여부 확인							확 인(√)
￭ 초·중등교육법 제2조 제1호부터 제4호까지 해당하는 초등학교ㆍ중학교ㆍ고등학교ㆍ특수학교ㆍ방송통신 중학교ㆍ방송통신 고등학교에 재학 중인 학생 또는 휴학 중인 학생 ￭ 초·중등교육법 제2조 제5호에 해당하는 각종 학교에 재학 중인 학생 (외국인학교, 인가 받은 대안학교 등) * 본인(대상자)은 지원 제외 대상에 해당하지 않으며, 허위로 신청 시 반납할 것을 확약합니다.							[ ]
※ 아래 문항은 청소년 지원 정책을 위한 조사이며 선택사항입니다.
대 상 자 ⁀ 청 소 년 ‿	소속 (√)	① 학교밖청소년지원센터 ( ) ② 쉼터 ( ) ③ 대안교육기관 ( ) ④ 기타 ( )
	정책 수요 (√)	① 학교복귀 절차 및 방법안내 ② 검정고시준비(학습, 비용 등) 지원 ③ 진로탐색을 위한 체험 ④ 직업교육 훈련 ⑤ 정신건강ㆍ상담 서비스 제공 ⑥ 학습 또는 진로에 도움을 줄 수 있는 멘토 지원

개인정보 제공 동의서 동의 (필수) (청소년 및 보호자용)

경기도 학교 밖 청소년 교육재난지원금 지급을 위해 「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 및 「개인정보보호법」에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적	항 목	보유기간	동의여부
ㆍ경기도 학교 밖 청소년 교육재난지원금 지급 ㆍ학교 밖 청소년 지원사업 안내ㆍ홍보	ㆍ성명 ㆍ주민번호 ㆍ주소 ㆍ연락처	1년	□ 동의	□ 부동의

□ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용목적	항 목	보유기간	동의여부
ㆍ경기도청 ㆍ경기도교육청 ㆍ경기도 학교밖 청소년지원센터 ㆍ시군 학교밖청소년 지원센터	ㆍ경기도 학교 밖 청소년 교육재난지원금 지급 ㆍ교육청 학적조회 ㆍ학교 밖 청소년 지원사업 안내ㆍ홍보	ㆍ성명 ㆍ주민번호 ㆍ주소 ㆍ연락처	1년	□ 동의	□ 부동의

- 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이  제한될 수 있습니다.

- 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

* 만14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2021년    월      일

위 본인  성명          (서명 또는 인)/ 법정대리인  성명         (서명 또는 인)