〔서식 1]

청소년 건강검진 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
대상자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
최종학교명
보호자	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
신청인	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
「청소년복지 지원법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 청소년 건강검진을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
신청(신고)인 제출서류	학업중단청소년임을 증명하는 서류(해당하는 경우만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 여성가족부
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

〔서식 2]

청소년 건강검진을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

「개인정보 보호법」및「청소년복지 지원법」에 따라 학교 밖 청소년에게 건강검진 서비스 제공을 하고자, 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집․이용

◦ 개인정보 수집․이용 목적 : 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공을 위해 활용합니다.

◦ 개인정보 수집․이용 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최종학교명

◦ 개인정보 보유․이용 기간 : 정보 보유목적이 달성될 경우 지체 없이 파기

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이에 따른 불이익은 없습니다.

◦ 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

□ 고유식별정보 수집․이용

◦ 개인정보 수집․이용 목적 : 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공을 위해 활용합니다.

◦ 개인정보 수집․이용 항목 : 주민등록번호

◦ 개인정보 보유․이용 기간 : 정보 보유목적이 달성될 경우 지체 없이 파기

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이에 따른 불이익은 없습니다.

◦ 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

□ 개인정보의 제3자 제공

◦ 개인정보 제공받는 자 : 국민건강보험공단

◦ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공을 위해 활용합니다.

◦ 제공 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호

◦ 개인정보 보유․이용 기간 : 정보 보유목적이 달성될 경우 지체 없이 파기

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

◦ 본인은 개인정보 수집ㆍ처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이에 따른 불이익은 없습니다.

◦ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

상기 본인은 개인정보 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기방법, 제3자 제공, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실에 대해 안내받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

년     월   일

위 본인   성명             (인 또는 서명)  /  법정대리인  성명            (인 또는 서명)

※ 개인정보보호법 제22조 제5항에 의거 만14세미만 아동의 개인정보 처리시 법정대리인 동의 필요