2019년 가평군청소년상담복지센터 상담 ․ 교육 프로그램 신청서

학교명
담당자		직 위		학교(직통)연락처
				담당자연락처
E-mail
의뢰 프로그램	□ 개인상담 □ 집단 심리검사 □ 교육 및 집단상담 프로그램 ( )
대상	( )학년 ( )반 ( )명 / 이름 : 성별 : (※개인상담일 경우)
의뢰일정
장소	※ 학급에서 진행할 <1집단 10명 내외 규모>의 집단상담 프로그램일 경우 학급 외 추가 장소를 포함하여 기재해주세요. 예) 1조 : ○학년 ○반 교실 , 2조 : 2층 다목적 교실 등
교육진행시 사용가능 기자재	□ 빔프로젝터 □ 스크린 □ 유선마이크 □ 무선마이크 □ 노트북 □ 음향 □ 포인터 □ 화이트보드 □ 인터넷 □ 기 타
기타사항
문의사항	■ 전화 : 031-582-2000 ■ 팩스 : 031-582-8835 ■ 전자우편 : gp1318@gp1318.com
위와 같이 상담 ․ 교육 프로그램을 신청합니다. 2019년 월 일 담당자 (인) 가평군청소년상담복지센터장 귀하

2019년 가평군청소년상담복지센터 상담 ․ 교육 프로그램 신청서

가평군청소년상담복지센터