학교 밖 청소년 건강검진 문진표

이 설문조사는 건강검사에 앞서 여러분의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 여러분 자신의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 본인이 작성하되 잘 모르는 문항은 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.

수검자 성명		주민등록번호		연락처
주 소				E-Mail

1. 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ″ 표시를 하여 주십시오.

가족의 의학적 병력	있음	누가	질병명
고혈압이나 뇌졸증(중풍)
협심증․심근경색․심부전 등 심장질환
당뇨병
암
간질환
결핵
정신질환

2. 병원에서 진단받고 현재 치료중인 병이 있습니까?	예□ 아니오□
2-1. 있다면 병명을 기록하여 주십시오.( )
3. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까?	예□ 아니오□
3-1. 있다면 병명을 기록하여 주십시오.( )
4. 병원에서 진단받고 정기적으로 다니는 병이 있습니까?	예□ 아니오□
4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
5. 본인이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니ᄁᆞ?	예□ 아니오□
5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )

6. 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.

질병의 과거력

있음

질병명

소화기계

위염 또는 소화성궤양

변비

장염

호흡기계

천식

축농증

알레르기성비염 또는 만성비염

편도선비대

눈ㆍ귀

안질환ㆍ사시 등

중이염

청력장애

그 밖의 귀질환(귀울림 등)

피부

아토피 피부병

그 밖의 피부질환

순환기계

빈혈

고혈압

근골격계

척추측만증

디스크나 요통

사진운동의 장애

외상이나 사고

그 밖의

질환 등

정신 질환

결핵

약물알레르기

당뇨병

두통(편두통 제외)

경련이나 발작(경기)

언어장애(말더듬 포함)

간염(어려서부터)

수술한 경험(어려서부터)

입원한 경험(어려서부터)

그 밖의 질환(중독, 자살기도 등)

7. 최근 한 달간 경험한 증상에 모두 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.

항목

나타나는 증상

예

아니오

소화기계

속이 쓰리거나 아플 때가 있다.

속이 답답하거나 가득찬 듯한 느낌이 있다

아랫배가 살살 아프거나 설사를 자주 한다.

배가 팽팽하거나 가스가 찬 것 같다.

호흡기계

재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.

숨쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 쌕쌕하는 소리나 휘파람 소리가 들릴 때가 많다.

기침과 함께 누런 가래가 올라온다.

평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 막힌다.

코를 심하게 곤다는 말을 듣는다.

열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.

목에서 몽우리가 만져진다

순환기계

운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다

혈색이 안 좋고 가만히 있어도 심장이 두근거린다

전신 상태

감기에 잘 걸린다.

온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.

건강하지 않다고 생각한다.

정신건강

기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다

자살하려고 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다

미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다

차분하지 않고 지나치게 활동적이라 다른 아이에게 방해가 되는 경우가 있다

자해를 시도한 적이 있다.

여자청소년

생리 날짜가 불규칙하다.

생리 양이 많다고 느낀다.

생리통이 심하여 약을 먹지 않으면 견디기 힘들다.

아랫배가 자주 아프다.

누워서 아랫배를 만져보면 덩어리가 만져진다.

생리를 시작한 나이                                                 (           세)

마지막 생리 시작일                                                 (           일)

양이 많은 날 사용한 생리대 수                                      (           개)

생리통이 심하다

혈액

코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.

몸에 멍이 잘 든다.

그 밖의 증상

두통이나 편두통이 심하다.

귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다

귀에서 매미우는 소리나 윙하는 소리가 들린다.

턱관절이 아프거나 입이 잘 벌어지지 않는다

목․허리․무릎 등의 관절부위가 아프다.

8. 다음은 여러분의 건강생활과 관련된 행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.

건강생활행동

예

아니오

식생활

아침은 규칙적으로 먹는 편이다.

평소 하루에 식사를 얼마나 합니까?

① 거의 먹지 않음     ② 1번     ③ 2번    ④ 3번

매일 우유나 유제품을 먹는다

매일 채소와 과일을 먹는다.

단음식이나 짠 음식을 거의 먹지 않는다.

청량음료․햄버거․피자 또는 과자를 매일 먹는다.

체중을 줄이기 위해 굶거나 약을 먹는다.

개인위생

식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.

하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

운동

주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 하거나 일을 한다.

공부와 운동을 잘 안배하여 자고 나면 개운하다

안전

자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.

인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거, 오토바이/모터사이클 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다.

인터넷

인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.

음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.

가정생활 및

주변환경

지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.

고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.

가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.

지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.

무기로 사용할 목적으로 칼ㆍ몽둥이ㆍ쌍절곤 등을 가지고 다닌 적이 있다

가정이나 주변환경에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다

흡연음주

지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.

지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.

환각을 목적으로 불법으로 대마초나 향정신성 약물을 사용한 적이 있다

성

성문제에 대해서 고민이 된다.

육체적․정신적․성적으로 학대를 당한 적이 있다.

*고민이나 괴로운 일에 상담을 받고 싶다.

학교 밖 청소년 구강검진 문진표

이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.	성 명
	주민등록번호
	주 소
	연락처
	E-Mail
※ 최근 1년 동안 청소년이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 해 주십시오.
			①있다	②없다
1. 지난 1년 동안 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픈 적이 있습니까?
2. 지난 1년 동안 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?
3. 지난 6개월간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
4. 치아 닦는 방법을 치과병(의)원 또는 보건소로부터 직접 배운 적이 있습니까?
5. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ① 아침식사 전 ② 아침식사 후 ③ 점심식사 후 ④ 저녁식사 후 ⑤ 잠자기 직전 ⑥ 간식섭취 후
6. 평소 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까? ① 먹지 않음 ② 1번 ③ 2~3번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음
7. 평소 하루에 탄산 및 청량음료 등(단맛이 나는 스포츠 음료, 이온 음료, 과일 주스 포함)을 얼마나 마십니까? ① 먹지 않음 ② 1번 ③ 2~3번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음
8. 담배를 피웁니까? ① 전혀 피운 적이 없다 ② 현재 피우고 있다 ③ 이전에 피웠으나 끊었다
9. 입을 벌리기 힘들거나 악관절(귀앞부분)이 아픈 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.