< 건강상태 확인서 >

건강상태 확인서

1. 성명 :

2. 생년월일 :

상기인은 가평군청소년상담복지센터의 학교적응력향상프로그램 ‘꽃보다 학생’ 이동ㆍ숙박형 청소년 활동 프로그램에 참가 하는데 있어 건강상으로 이상 없음을 확인합니다.

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)